耳鼻咽喉科外来の主な保険診療明細 笠井耳鼻咽喉科クリニック・自由が丘診療室

下鼻甲介レーザー手術(片側)、初診の場合の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *初診料 288 1 288点 14080円
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算2
68 1 投薬 負担額
手術 *右 68点 4220円
 下鼻甲介粘膜焼灼術 900 1 検査
*手術薬剤 145点
 キシロカイン液4%   3mL 手術 領収額
 ボスミン液0.1%     3mL 7 1 907点 4220円
検査 *鼻汁喀痰中好酸球検査 15 1 合計
*鼻腔・咽頭拭い液採取 5 1 1408点
  *血液学的検査判断料 125 1        

下鼻甲介レーザー手術(両側)、初診の場合の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *初診料 288 1 288点 34260円
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算2
68 1 投薬 負担額
手術 *下鼻甲介粘膜レーザー
  焼灼術(両側)
2910 1 68点 10280円
検査
140点
手術 領収額
*手術薬剤 2925点 10280円
 キシロカイン液4%   6mL 合計
 ボスミン液0.1%     6mL 15 1 3403点
検査 *鼻汁喀痰中好酸球検査 15 1
*鼻腔・咽頭拭い液採取 5 1
  *血液学的検査判断料 125 1        

下鼻甲介レーザー手術(片側)、再診の場合の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *再診料 73 1 74点 10490円
*明細書発行体制等加算 1 1 投薬 負担額
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算2
68 1 68点 3150円
手術 *右 手術
 下鼻甲介粘膜焼灼術 900 1 907点
*手術薬剤 合計 領収額
 キシロカイン液4%   3mL 1049点 3150円
 ボスミン液0.1%     3mL 7 1

下鼻甲介ラジオ波凝固治療の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *再診料 73 1 74点 13590円
*明細書発行体制等加算 1 1 投薬 負担額
検査 *鼻腔通気度検査 300 1 72点 4080円
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算2
72 1 検査
手術 *右 300点
鼻甲介切除術
(高周波電気凝固法による)
913 1 手術 領収額
*手術薬剤 913点 4070円
 キシロカイン液「4%」 3mL 合計
 ボスミン液0.1%     3mL 7 1 1359点
 キシロカイン注射液1% 5mL 6 1

副鼻腔炎外来手術の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *再診料 73 1 74点 71730円
*明細書発行体制等加算 1 1 投薬 負担額
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算1
74 1 74点 21520円
手術 *左 手術
 鼻内篩骨洞根治手術 5000 1 6015点
*副鼻腔手術用内視鏡加算 1000 1 病理診断料
*手術薬剤 1010点
 硫アト 0.05% 1mL     1A 9 1 合計 領収額
*手術薬剤 7173点 51520円
 キシロカイン注射液1%  5mL 6 1
病理診断 *T-M        1臓器 860 1
*病理判断料 150 1

口蓋扁桃切除手術(片側)の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *再診料 73 1 74点 16010円
*明細書発行体制等加算 1 1 投薬 負担額
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算1
74 1 74点 4800円
手術 *右 手術
 口蓋扁桃切除手術 1430 1 1453点
*手術薬剤 合計 領収額
 硫アト 0.05% 1mL     1A 9 1 1601点 4800円
*手術薬剤
 キシロカイン注射液1%  5mL
 キシロカイン注射液0.5% 5mL 11 1
   キシロカインビスカス2% 5mL 1        

軟口蓋形成(いびき)手術の明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *再診料 73 1 74点 98680円
*明細書発行体制等加算 1 1 投薬 負担額
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算1
74 1 74点 29600円
手術 *軟口蓋形成手術 9700 手術
*手術薬剤 9720点
 硫アト 0.05% 1mL    1A 9 1 合計 領収額
*手術薬剤 9868点 29600円
 キシロカイン注射液1% 10mL 11 1

アレルギー性鼻炎、初診で原因抗原血液検査(7種類)を行った場合の明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *初診料 288 1 288点 16250円
検査 *鼻汁喀痰中好酸球検査 15 1 投薬 負担額
*B-末梢血液一般検査 68点 4880円
  B-末梢血液像 36 1 検査
*非特異的IgE半定量 1225点
  特異的IgE半定量・定量  7種 870 1 処置 領収額
*血液学的検査判断料 125 1 44点 4880円
*免疫学的検査判断料 144 1 合計
*血液採取料(静脈) 30 1 1625点
  *鼻腔・咽頭拭い液採取  5 1        
投薬 *処方せん料(その他)
 一般名処方加算2
74 1
処置 *鼻処置 12 1
*ネブライザー 12 1
*処置薬剤
  インタール点鼻液2% 190mg 9.mL  0.19瓶
  リンデロン点眼・点耳・点鼻液0.1%   1mL
  プリビナ液0.05%              0.4mL
  精製水〔滅菌〕               1.8mL 20 1

慢性副鼻腔炎、いびき診療などの初診で内視鏡検査とレントゲン検査を行った場合の明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *初診料 288 1 282点 13180円
検査 *嗅裂部・鼻咽腔・副鼻腔入口部ファイバースコピー 600 1 投薬 負担額
画像診断 *副鼻腔X-P(デジタル) 70点 3950円
  電子媒体に保存  2回 230 検査
*電子画像管理加算(単純撮影) 57 600点
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算1
74 1 処置 領収額
処置 *鼻処置 12 1 69点 3950円
*副鼻腔自然口開大処置 25 1 画像料
*ネブライザー 12 1 287点
*処置薬剤 合計
  ホスミシンS耳科用3% 30mg (溶解後の液として) 1.5mL 1318点
  リンデロン点眼・点耳・点鼻液0.1%            0.8mL
  プリビナ液0.05%                      0.5mL
  精製水〔滅菌〕                      1.8mL 20 1

めまい診療、初診で標準的な検査を行った場合の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *初診料 288 1 282点 12800円
検査 *平衡機能検査(標準検査) 20 1 投薬 負担額
*平衡機能検査(頭位・頭位変換眼振)(赤外線CCDカメラ等) 300 1 72点 3840円
*標準純音聴力検査 350 1 検査
*重心動揺計 250 1 920点
投薬 *処方せん料(6種類以下)
 一般名処方加算2
72 1 合計 領収額
1280点 3840円

扁桃膿栓症、咽喉頭異常感症、喉頭疾患等で内視鏡検査などを行った場合の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *初診料 288 1 288点 10740円
検査 *喉頭ファイバースコピー 600 1 投薬 負担額
投薬 *外来処方料(その他)、外用薬剤料(外来)
  アズノールうがい液4% 10mL処方の場合
87 1 87点 3220円
処置 *間接喉頭鏡下喉頭処置 27 1 検査
*ネブライザー 12 1 600点
*処置薬剤 処置 領収額
 ベストロン耳鼻科用1% 10mg (溶解後の液として) 1.9mL 99点 3220円
 リノロサール眼科耳鼻科用液0.1%           0.7mL 合計
 ボスミン液0.1%                       0.7mL 1074点
 精製水〔滅菌〕                       1.8mL 20 1
*扁桃処置 40 1

扁桃膿栓症などで再診、扁桃処置が行われた場合の診療明細例

明細書 領収書
区分 項目名 点数 回数 初・再診料 合計
初・再診料 *再診料 73 1 74点 1730円
明細書発行体制等加算 1 1 処置 負担額
処置 *間接喉頭鏡下喉頭処置 27 1 99点 520円
*ネブライザー 12 1 合計
*処置薬剤 173点
 ベストロン耳鼻科用1% 10mg (溶解後の液として) 1.9mL 領収額
 リノロサール眼科耳鼻科用液0.1%            0.7mL 520円
 ボスミン液0.1%                        0.7mL
 精製水〔滅菌〕                       1.8mL 20 1
*扁桃処置 40 1

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