扁桃の膿栓と口臭 
【質問】
扁桃腺のくぼみに食べ物のカスなのか臭くて白い膿のようなものが入りこみ､口臭がいつも気になっています｡病院で診てもらいましたが、「自然に出るのを待てばよい｣とだけ言われ､治療していただけませんでした。気になるので、自分で取り除こうとするのですが､なかなかきれいに取れません｡この、のどから出る臭いものは一体なんでしょうか。カスが入らないようにするとか､取り除く方法はないのでしょうか？
【回答】
扁桃と陰窩（腺窩）について
扁桃腺は、正しくは口蓋扁桃（こうがいへんとう）あるいは単に扁桃（へんとう）と言うこともありますが、口の奥の両側にある、アーモンドのような形をした親指大のリンパ腺のこぶで、のどの粘膜の中に埋まっています｡扁桃にはリンパ球が集まっており、細菌やビールスなどの異物を殺す働きがあります。扁桃の表面には陰窩(いんか)あるいは腺窩（せんか）と呼ばれる多数の小さい穴が開いており､扁桃全体として表面積が大きくなって､細菌をより効率的に殺せるような構造になっています｡その陰窩の奥には細菌の死骸である細菌塊や食べ物のカスがたまってきます｡このカスを､膿栓(のうせん)と呼びます｡
扁桃肥大、腺窩（陰窩）と膿栓
一見して何もないような扁桃であっても、前口蓋弓を軽く圧迫することにより、扁桃窩から口蓋扁桃が押し出されてくると同時に腺窩に溜まっていた膿栓や膿汁が流出してくることは珍しいことではありません。むしろ何もない扁桃の方が希なことであって、耳鼻咽喉科外来では、鼻咽腔や喉頭用の側方視の出来る内視鏡を用いることで、下図のような埋没型の口蓋扁桃であっても、陰窩に貯留する膿栓（様々な扁桃の膿栓所見）を観察することが出来ます。また、このような扁桃窩に隠れた口蓋扁桃や陰窩の開口部が閉塞して深部が見えていないような場合においても、陰窩の洗浄や吸引処置を行うことにより膿栓や膿汁の流出を直接証明することも出来ます。
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→右
左
【前・後口蓋弓に挟まれた扁桃窩に存在する埋没型口蓋扁桃を内視鏡で観察することで扁桃の陰窩に貯留する膿栓を確認】
扁桃の膿栓症の治療について
このように健常な人でも膿栓の見られることは通常よくあることで､特に症状がなけれは放置してもなんら差し障りありません。しかし､かぜをひく度に高熱やのどの痛みがでる急性扁桃炎、陰窩性（腺窩性）扁桃炎の急性増悪を繰り返す場合や、それほど扁桃自体は大きくなくても扁桃周囲炎や扁桃周囲膿瘍などの重症化を起こしやすい場合、微熱が続いたり腎炎などの他の臓器に悪影響を及ぼす慢性扁桃炎､あるいはいびきや睡眠時無呼吸症の原因となるような扁桃肥大があれば、手術的治療が必要となります。
また､膿栓は口臭の原因となることから､口臭が気になったり、膿栓が貯留することで咽喉頭の違和感が続くような方では治療の対象と考えられます｡膿栓は主に口蓋扁桃に付着しますが、上咽頭に存在する咽頭扁桃（アデノイド）や舌根扁桃を始めワルダイエル輪を構成するリンパ組織にはどこにでも出来ます。膿栓の保存的治療法としては、専用の器具で膿栓の吸引や陰窩の洗浄といった処置が行われます。腺窩の洗浄や膿栓の吸引といった治療行為は保険診療では「扁桃処置」と称し、保険点数40点（3割負担の方で120円）の処置です。扁桃処置は主として慢性扁桃炎でのどの違和感や微熱が続いているような場合に行われる外来処置治療です。一時的に膿栓や膿汁が除去されることにより不快感は改善しますが、一回の処置で陰窩の全てがきれいにできるわけではなく、もとより根治的な治療ではありませんから、耳垢（みみあか）の除去などと同じように、また溜まれば何度でも洗浄・除去するという処置を繰り返します。陰窩洗浄や吸引治療を行う頻度の目安としては、最初は週に２、３回、症状が良くなったら週に１回、その後は気になる症状が出たときに処置するといったことでよいでしょう。扁桃処置は咽頭反射が強い方や耳鼻咽喉科処置の苦手な方には向きませんから、そのような方はうがいを頻回に行うといった日常での自己管理を励行されるとよいでしょう。また、扁桃処置を受けようと思われる場合には、嘔吐して食べたものを戻すことがないように、受診する４，５時間前から飲食を止めておかれた方がよいでしょう。（参考：記事1、記事2、記事3、くさい玉1-2、のどの臭い玉）
膿栓の処置専用に使われるレーダー吸引管
右口蓋扁桃の膿栓 
吸引嘴管で吸引除去した膿栓
扁桃のラジオ波凝固治療について
扁桃に対する外来手術としては高周波電気を用いて扁桃と陰窩を縮小させる高周波電気凝固術や、CoblationあるいはCelonというラジオ波凝固装置による扁桃の凝固縮小手術（参考記事）があります。扁桃組織がある限りそこに陰窩は存在しますから、膿栓の貯留を完全に無くするためには口蓋扁桃を全て除去する口蓋扁桃全摘出手術が必要です。しかし実際の臨床の現場において、扁桃の膿栓症の症状だけでは口蓋扁桃摘出手術の適応と判断されることが殆どありません。一方、扁桃のラジオ波凝固治療はあくまでも扁桃を凝固・縮小するだけであって完全に摘出して無くしてしまう治療ではありません。また高周波凝固治療を口蓋扁桃摘出手術に先行させることは周囲組織との癒着が強くなって全摘手術を難しくさせる可能性もあるとされます。手術的治療を選択するかどうかに関しては、まず陰窩洗浄や吸引といった扁桃処置を外来通院で繰り返してみて症状の改善があるかどうか、ということが1つの目安になります。どのような手術を選択するに当たっても手術的治療の必要性とそれに伴うリスクに関して耳鼻咽喉科の診察を受けて、主治医の先生とよく相談されるのがよいでしょう。
扁桃を手術する目安
1. 大きい場合（扁桃肥大）
睡眠中に呼吸が乱れる、睡眠時無呼吸症の原因になっている。
いびきが大きい（イビキの出やすいノドの形）
いつも口を開けている、呼吸障害、構音障害。
食事が極端に遅い、摂食障害。
茎状突起過長症の手術に際して（扁桃肥大はなくても）。
2. 炎症が続く場合（慢性扁桃炎）
風邪をひく度に高熱が出る（一年に３〜４回以上が目安となります）。
適切な治療にもかかわらず微熱が続く原因となっている。
急性中耳炎や滲出性中耳炎を繰り返したり、ちくのう症が治らない。
息がくさい、口臭の原因、咽頭喉頭異常感症の原因になっている。
扁桃の周囲にうみがたまる扁桃周囲炎、扁桃周囲膿瘍。
3. 体に悪影響を及ぼす場合（合併症）
腎炎、皮疹、掌蹠膿疱症、関節リウマチ、慢性疲労症候群などの原因となっている。
4. 扁桃腫瘍あるいは扁桃腫瘍の疑いがある場合
扁桃癌、悪性リンパ腫、扁桃良性腫瘍など。
原発不明の頸部リンパ節転移癌の潜在性原発扁桃腫瘍の検出のため。
扁桃腫瘍が疑われる場合の診断的治療として。
これらの手術適応の基準は厳格なものではなく、あくまでもガイドラインであり、手術によって得られる利益と手術に伴うリスクと後遺症状、合併症罹患の改善率、手術に伴う費用と保存的治療に要する費用との比較、自然に症状が改善する可能性もあることなどを認識した上で、患者個別に慎重に治療法を選択する必要があります。
笠井耳鼻咽喉科クリニック・自由が丘診療室
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扁桃病巣感染について
【扁桃と病巣感染】
病巣感染とは「身体のどこかに限局した慢性の感染炎症病巣（原病巣focus）があって、それ自体はほとんど無症状であるかまたは時に症状を呈するといった程度にすぎないのに、原病巣から離れた諸臓器に、反応性に器質的または機能的障害（二次疾患）を惹き起こす病態」と定義される。Focusとなりうる慢性病巣は全身の至る所に存在しているが、扁桃がfocusになっている場合が極めて多い。他には副鼻腔、中耳、歯牙、虫歯、胆嚢、胆管、前立腺、気管、気管支、肺などの慢性炎症が原病巣になりうる。二次疾患としては、従来から糸球体腎炎（IgA腎症）、関節リウマチ、リウマチ性心内膜炎、心筋炎、微熱、胸肋鎖骨過骨症、掌嚢膿庖症、乾癬、多形浸出性紅斑、アトピー性皮膚炎などの疾患と扁桃との関連性が示唆されている。
病巣感染となっている扁桃は見かけ上はむしろ小さく、扁桃実質が硬く、埋没性で、表面が凹凸不整で、膿栓貯留、周囲との癒着、前口蓋弓を圧排するとチーズ状の膿栓が流出することが参考になる。萎縮埋没型の陰窩口は閉鎖または被覆されて、一見しては深部に病巣を封じていることが推測出来ない症例が多い。
症状としては、咽頭痛、異物感、乾燥感、全身倦怠感、肩凝り、微熱、関節痛など不定愁訴を思わせる症状である。つまり体温測定により持続する微熱や時々起こる高熱に注意する。不定愁訴とも言うべき、肩凝り、首凝り、関節痛、筋肉痛、倦怠感、下肢の重い感じなども重視する。検査では血沈の亢進、白血球の増加、CRPの陽性、RA-test陽性、ASO値異常、血清タンパクの異常（アルブミン減少、α2-グロブリンやγ-グロブリン増加）、尿中タンパク、尿沈査の赤血球増加などをみることがある。
【慢性扁桃炎について】
自覚症状は無いか、あっても概して軽微である。咽頭の不快感や異物感の程度のことが多い。ときに微熱や咳の原因になる。その他、倦怠感、肩こりなどの不定愁訴がみられることもある。頸部リンパ節の無痛性腫脹を自覚することもある。
【慢性扁桃炎の診断】
扁桃には常時炎症があり、健康といえる人も含めて、全ての扁桃は慢性炎症状態にあるといってよい。このような軽度の慢性扁桃炎は、正常な扁桃や小児の炎症性肥大との明確な区別は難しい。慢性扁桃炎では、前口蓋弓の発赤、表面の凹凸不整と膿栓形成、扁桃圧迫時の疼痛と膿栓ないしは分泌物の排泄がみられる。頸部リンパ節の腫脹を触知することがある。扁桃の肥大を伴うことが多いが、中には埋没性のこともある。この場合は、上扁桃窩の発育が良好で、潰瘍や浮腫、また圧迫により膿性分泌物が観察されるので、前口蓋弓を側方に圧迫しながら精査するとよい。特に上扁桃窩は深く入り込み、なかに栓塞をみるか、膿性分泌物の排出を見ることが多い。
一般に小児での扁桃肥大は、表面が平滑で淡赤色を呈し、柔らかく、リンパ組織実質の肥大である（軟性肥大）。成人における扁桃肥大は、表面は凹凸不整で、陰窩の病変を伴い、比較的硬く、結合織の増生がみられる（硬性肥大）。大多数の扁桃は見かけ上は小さく、前後の口蓋弓の間に埋没しているものが多い。
【慢性扁桃炎の治療】
保存的治療として陰窩洗浄や陰窩吸引などが行われる。陰窩洗浄・吸引法は陰窩に存在する細菌を含む栓子、老廃物を注射器に鈍針をつけて生食水で洗い流したり、特殊な吸引管で陰窩内の堆廃物を除去する方法で、それによって病巣感染の場合には慢性微熱が軽快したり、尿所見の改善をみることがある。手術適応があれば、扁桃摘出術や扁桃切除術が行われる。
掌蹠膿疱症（しょうせきのうほうしょう）について
【原因と症状】
掌蹠膿疱症は、手掌、足底に対称的に生じる多発性無菌性膿疱を特徴とし､慢性に経過する疾患であり、難治性で再燃を繰り返す。
明らかな原因は不明だが、病巣感染がその発症､増悪に関与していると考えられるものもある。扁桃炎の頻度が高く､次いで齲歯など歯牙疾患が考えられる。副鼻腔炎､中耳炎､胆嚢炎なども感染病巣となり得る。また､歯科で用いられる金属のアレルギーが原因との説もある。
皮疹は、初期は直径1〜4mmの小水疱で、まもなく小膿疱となり、古くなると褐色の点状痂皮（かさぶた）となる。いずれにしろ融合もせず点在することが特徴で、白癬や汗疱状湿疹と異なる。小膿疱，小水疱だけでなく、手掌、足蹠に比較的境界鮮明な発赤と角化を伴う。痒みはないか、あっても軽度である。肘頭、膝蓋などに紅斑と鱗屑からなる皮疹を生じることがある。爪の中に膿疱を生じたり､爪の変形をきたすものもある。本症特有の合併症として、ときに胸肋鎖骨間骨化症が見られる。
【検査とその所見】
本症の原因として病巣感染説がある。特に慢性扁桃炎、慢性副鼻腔炎、齲歯、歯槽膿漏などが原因となることがある。
一般血液，尿検査を行うが、正常であることが多い。ときに白血球の軽度増加、赤沈の軽度亢進、CRPの軽度上昇がある。扁桃炎があるとASLO（抗ストレプトリジンO；溶血性連鎖球菌感染の補助診断法の一つ）値の亢進がみられることがある。
鑑別すべき疾患は白癬、汗疱ないし汗疱状湿疹、乾癬、接触皮膚炎である。
【治療】
皮膚病変への外用療法としては、白色ワセリン、ステロイド軟膏、ビタミンD3軟膏（タカルシトール）を選択する。また、メトキサレン外用と長波長紫外線(UVA)の併用によるPUVA療法も一定の効果がある。
扁桃炎、副鼻腔炎などの感染症のある症例では抗生物質の内服を行う。増悪因子として病巣感染の疑われる場合には、耳鼻咽喉科や歯科の受診が必要となる。病巣感染が否定的でパッチテストにより金属アレルギーが証明された場合、歯科金属を除去する。
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文献）
調剤と情報6(5):634,2000
医学大辞典,南山堂,1998
MedicalPractice17(2):339,2000
今日の診療,医学書院,2001