いびき・睡眠時無呼吸症の手術的治療 笠井耳鼻咽喉科クリニック・自由が丘診療室
LAUP : Laser Assisited Uvula Palatoplasty
いびきの咽頭形成手術には、様々な術式が工夫されてきています。
いびきの手術には、健康保険が適応されます。医療費の項参照)
レーザーを用いると出血が無く、安全に、手術時間が短くてすみます。

いびきの発生メカニズムといびきの手術的治療
いびき手術前
扁桃、軟口蓋、口蓋垂が大きく、咽頭腔が狭いためのイビキ。
この震動源を無くし、のどを拡げることでイビキが改善しますが、
イビキの要因がこれだけであるケースは多いものではありません。

いびきレーザー手術前いびきレーザー手術後
図の部分位の切除ですむ軽症例では、外来手術が可能です。
扁桃肥大に対してはラジオ波凝固治療外来手術で可能です。

いびき扁桃手術前いびき扁桃手術後
扁桃を摘出する術式は、中等症以上のイビキ睡眠時無呼吸症に適応されます。
入院のうえ、全身麻酔下の手術が一般的で、厳重な術後管理を必要とします。
但し、このような咽頭形成手術を行っても、いびきが改善されない方もあり、
術前に手術の治療効果を予測するのは困難です(イビキの手術について)。
アレルギー性鼻炎副鼻腔炎・鼻中隔弯曲症・肥厚性鼻炎などで
鼻が詰まり、鼻の通気度が悪い方は、鼻の治療も同時に必要です。
(参考:睡眠障害の診断と治療に関する英文サイト いびき、睡眠時無呼吸症候群の記事

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【いびきについての御質問】
 自分の いびき がうるさいことで大変悩んでいます。毎晩隣人から壁をたたかれ、上の階に住んでいる人からも文句をいわれています。お陰で1ヶ月で2回も引っ越しをする事になってしまいました。B大学病院で診察を受けたところ「治す為には手術をして2週間の入院が必要」と言われました。そんなに休む事はできないので、手っ取り早い方法をと思い、去年、「Aクリニック」のレーザー治療で「のどちんこ」を切断しました。そこでは保険が効かないため、20万円以上の治療費を支払ったのですが、ほとんど効果はないようです。又、鼻クリップ・マウステープ・スプレー・鼻腔テープを使用していますが、これもほとんど効果はないようです。最初は横向きに寝ていますが、気がつくと仰向けに寝ています。口の中をあけてみると、奥の方に両側より膜が張り出していて、空気の通り道が大変狭くなっています。
 インターネットで検索しますと、アメリカでは「snore away tablets」や、「Snorenz」といったいびきに効果があるという薬が販売されていて、インターネットによる個人輸入が可能なようですが、これらの薬は本当に効果があるのでしょうか。それとも、貴医院で治療を受けた方が効果があるのでしょうか。
 診療案内にあります「いびきの咽頭形成術」は、副作用や後遺症がなく、効果があるものなのでしょうか。又、他に有効な治療法はあるのでしょうか。又、費用や時間はどれ位かかるのでしょうか。保険は効くのでしょうか。簡単に済んで効果があるものであれば、今度手術を受けに伺いたいと思います。半日又は、1日かかるものであれば、平日に会社を休んで、なるべく早めに手術を受けに伺いたいと思います。長くなってしまいましたが、回答をお待ちしています。
【回答】
 イビキでお困りのこと、お察しいたします
。いびきはご本人には自覚症状がなくても、家族や恋人、職場の同僚の方など周りの方から迷惑がられて、ご本人も人の目が気になってしまい、健全な社会生活を送る上で問題になります。睡眠時無呼吸で心臓や肺臓や脳に負担がかかり、ご自身の健康を害しているのがはっきりしていれば、積極的に治療をする気にもなられるでしょうが、いびきだけではなかなかご決心がつかない方も多いようです。せっかくいびきの手術を決断されたのですから、完全に治っていただきたいと思いますが、現実の治療となると多くの問題点があります。(いびき治療の色々なオプションに関する英文サイト
 さて、「のどちんこ」の切断手術はいつ頃、おやりになったのでしょうか。「Aクリニック」では、できるだけ最小限の安全な手術でのイビキの治癒を目指されて、「のどちんこ」だけの切除を選ばれたのだと思います。それで効果がない場合には、追加手術も考えておられたのかもしれません。しかし、大きな手術術式を選んだからと言って、いびきは完治するとは限りません。レーザーを使ったイビキの外来手術は、出来るだけ手術の侵襲を少なく、危険を避けて、安全に、いびきを治そうという目的の手術方法です。のどの切除範囲や切開の長さなど、可能な限り小さくすれば、のどの機能を損なうこともなく、より安全ですが、いびきの治療効果は低下する可能性があり、個々の患者さんの状況に合わせる必要があります。レーザーによる、いびきの初回手術後、何ヶ月かの経過を見て、いびきの改善度が悪い場合には追加修正手術を予定することもあります。イビキの手術による改善度は術前に正確に予測することが非常に難しく、どのような術式を選択しても全く手術が無効なケースもありえます。機能再建あるいは改善手術は必ずしも100%の成功が保証されるものではありません。レーザーによる鼾の外来手術LAUPは、大きく咽頭を切除する手術術式UPPPに較べて治療成績が劣っている、いびきの手術は初期治療成績が良好な場合でも、1年以上の長期成績となると効果が低下し、あるいは逆に悪化するようなケースもあることから積極的には勧めないとする報告等の
手術的治療に対する否定的意見もあり、手術的治療法は安易に選択する治療方法ではありません(参考:イビキは手術でよくなる?)。のどは体の中でも感覚が非常に鋭敏な部位の一つですから、神経質な方では術後のひきつれ感とか違和感が長く続くこともあります。そのような、起こりうる可能性のある全てに関して、ご説明するのは難しいことだったかもしれません。手っ取り早くいびきを治そうと、簡単な手術で容易にイビキが治るといわれて、安易に手術を希望される方が多いのですが、充分に手術適応を検討されてから行わなければいけません。また、いびき音を医師もご自身でも確認もしないままに、手術治療を施行されているような無謀なケースもあります。本当にいびきが出ていたのか、どの程度のいびき音であったのか、手術的治療の適応であったのか、手術後の治療効果がどうか等に関して全く判断材料もなく、手術で痛い思いだけをして、イビキの改善は全く見られなかったというケースを数多く見ています。
 B大学病院の方で、イビキのために2週間の入院手術をといわれていたのは、のどの手術だけでしょうか。扁桃腺の手術や鼻の手術も必要と言われてはいないのでしょうか。或いは入院して最初に睡眠ポリグラフィーなどの検査をするという段階を踏んでから手術をするという施設もありますから、それに日数を要することがあります。また、肥満傾向ではないでしょうか。首周りに脂肪がついているため、のどが狭くなっている場合にも、いびきが出やすく、また睡眠時無呼吸症となります。そうであれば、手術でイビキはいくらかは改善しても、睡眠時無呼吸は完治しませんので、呼吸器内科的な治療が必要になります。睡眠時無呼吸症は減量するだけでも改善することがありますから、肥満傾向であれば、ダイエットも心がけてください。(家庭で出来る、いびき対策
 咽頭の狭さが主な原因で、最初の「のどちんこ」の切除手術だけではいびきが良くなっていないのであれば、もう少しのどを拡げる咽頭形成手術を追加するのが効果があると思われます。のどの反射が少なく、開口に制限が無く、のどに局所麻酔ができる方であれば、外来手術で出来るでしょう。「のどちんこ」の手術をおやりになっているのでお分かりでしょうが、局所麻酔注射で手術中の痛みは無くなっていても、レーザー手術といえども、イビキの手術後は無痛ではありません。レーザーはのどに「やけど」を作るようなものですから、昔からのメスや鋏を用いた切開・縫合といった一般外科的手技の方がかえって痛みは楽な場合もあります。レーザー手術は痛くないなどと喧伝されていますが、それは嘘です。確かに手術時には麻酔をしっかり効かせますから痛くはありません。しかし、「手術」である以上、術後の痛みは特に咽の術後痛は相当あると考えておかれた方がよいでしょう。いびきの手術後、数日は鎮痛剤を飲んでいただきますが、それでもけっこう痛みを強く感じる方があります。術後の痛みで普通に食事が摂れない方もあります。そういう点でもB大学病院の方では入院・手術を勧めておられるのではないでしょうか。あるいはのどの反射が強くて局所麻酔では充分ないびきの手術が遂行できないと考え、全身麻酔での手術を勧められているのではないでしょうか。
 イビキの手術は健康保険が効きます。
保険適応での治療費は当院のHPに載せてあります。術式にもよるのですが、3割負担の方で23,400円(平成15年4月改訂の改正診療報酬点数表による)です。レーザー使用による点数加算は保険で認められていないので、これはレーザーやラジオ波凝固や高周波電気凝固機器などを使用してもしなくても同じ金額です。つまり、医療側のサービスということになります。レーザーを用いるのは「高度先進医療なので保険が効かない」と言うような表現がありますが、そのようなことはありません。保健医療機関ではレーザー治療は保険診療として行われています。実は20年以上前から、いびきの手術には保険が適応されており、手術は行っていたのですが、医療や健康に関する情報開示が不十分で、あまり知られておらず、最近ほどには注目されていなかったのです。手術する側からは、イビキの手術にレーザーを使うようになったことで、これまでのメスと鋏を用いた手術のような出血がほとんどなく、手術時間が非常に短縮でき、また切除範囲を小さくした縮小手術も自在に出来るようになったため、外来手術が非常に安全に行えるようになった利点があります。
 初診時にすぐにイビキの手術をというようなわけにはゆきません。まずのど、鼻などの所見をみて手術が適しているかどうか、外来手術が可能かどうかを判断します。いびきの音量やその重症度、イビキの発生源の特定のために、お薬での治療や鼻の治療で経過を見ていただき、その改善度に関して記録されたメディアを提出していただいて手術が適しているかを判定します。イビキの音を記録して確認していただくと、ご本人が思っているほど、また周りの方達から言われているほどイビキが酷くない方が結構いらっしゃいます。逆に、ご本人が自覚していなかっただけで、鼾音がとても酷く、また無呼吸が目立つ重症の鼾の方があり、そのようなケースでは睡眠障害クリニックなどでの睡眠ポリグラフ検査をお勧めしています。その上で手術適応となれば、いびきの手術に関してご説明し、了解していただいてから、手術日を決定いたします。手術前には感染症などがないかどうかの術前血液検査も必要です。いびきが出る方の全てに手術の適応があるわけでは勿論ありません。アレルギー性鼻炎、花粉症、肥厚性鼻炎、点鼻薬性鼻炎などに対する鼻粘膜のレーザー治療と異なり、いびきの咽頭手術は非可逆的なものですから、美容外科的感覚で安易に行うものではありません。
 
鼻づまりの傾向があり、夜間の鼻呼吸が充分でない方は、いびきは非常に出やすくなります。鼻の治療で改善が期待できそうなら、保存的治療の継続をお勧めすることもあります。副鼻腔炎やアレルギー性鼻炎がある方には、内服薬や点鼻薬などの治療も試みていただきます。アレルギー性鼻炎や肥厚性鼻炎で鼻の粘膜の腫れが強い方では鼻粘膜のレーザー治療下鼻甲介のラジオ波凝固治療が有効です。鼻腔〜鼻咽腔の通気度を改善させる「ナステント」という鼻内挿入器具もあります。いろいろなイビキの改善グッズも、それなりに効果の出るものもあるようです。軽症のイビキに対してでしたら、手術を考えるより先に、イビキ防止策を工夫したり、安価で簡単なグッズであれば、まずは試してみられるのも良いかと思います。また、歯科口腔外科的には口腔内いびき治療用器具(スリープスプリント、IST器具)が有効な場合が多く、永久的なものではありませんがSnorBanといった市販のIST器具もあり、適合出来ると手術的治療を避けることが出来ます。
 以上をご検討下さり、まずは診察をお受け下さい。初診の予約はしていただかないで結構です。追加手術をしていびきが良くなるかどうか、診せていただければと思います。来院の際には
イビキの発生箇所や重症度などに関しての重要な手がかりになりますから、睡眠中のいびきの状態をカセットテープ・MD・CDやビデオなどで、出来るだけ長時間記録されたメディアを必ずご持参下さい。提出して頂いたものは後で時間を掛けて聴取しますので、ICレコーダーなどの提出していただけないものは避けてください。初診時には鼻咽腔や咽喉頭部分を内視鏡などでチェックしますが、いびきの原因は診察だけで推測は出来ても、いびきの重症度や発生箇所が確実に特定できるものではありません。ましてや、いびきの音を確認せずに手術的治療をすすめることは出来ません。
【再質問】
 先日、いびきの診察に伺い、鼻の治療の為の薬と噴霧薬を頂きました。その後の経過ですが、やはりイビキの音の大きさには変わりがないようです。扁桃腺まで含めての手術で1週間入院すればイビキの方は完治するだろうとの事ですが、外来での咽頭形成と入院しての扁桃腺摘出とに分けて治す事はできないのでしょうか?その場合、扁桃腺の手術は何日位入院すればよろしいのでしょうか?できれば、今週末にでも咽頭形成の外来の手術の為にもう一度診察に伺おうと思っています。宜しく御願いします。
【再回答】
 鼻の治療をしていただいても改善が無いようですと、やはりのどが主な原因のイビキでしょう。扁桃腺(正しくは口蓋扁桃)を摘出するのは、咽頭腔を拡げるために非常に有効です。
扁桃摘出手術を含めた軟口蓋口蓋垂咽頭形成術UPPPが中等症から重症のイビキ、睡眠時無呼吸症候群の方に適応とされています。ただ、扁桃摘出術後の痛みはかなり強くて食事するのもつらく、手術中だけでなく術後1週間くらいは術創からの出血の危険もあるために入院が勧められます。扁桃を取ること自体が一番の侵襲になるため、扁桃摘出手術で1週間くらいの入院となります。昔は結構外来で扁桃摘出手術を行っていたのですが、最近では全身麻酔の普及と術後出血や医療事故の問題もあって、扁桃の外来手術は避けられる方向にあります。また、いろいろな施設の報告でも、睡眠時無呼吸症のUPPP手術の治癒率は60%〜80%と非常に差が大きく、手術適応の選択の難しさや治療効果判定の曖昧さがうかがわれます。
 扁桃を取らなくても、ある程度までは咽頭を拡げることは可能です。あなたの場合、それだけでイビキに関してはかなり軽くなることが期待できます。それで、どうしても満足のゆく効果が無かったなら、何ヶ月か間をおいてからでも扁桃摘出を考えるという手があります。あるいは外来で比較的簡単にできる治療としてはラジオ波凝固治療で扁桃や軟口蓋を縮小させる方法もあり、これも咽頭部分がイビキの震動源になっている場合には有効です。まず出来るだけ負担の少ない手術で様子を見るというのも一つの方法かと思います。

コブレーターによる軟口蓋のラジオ波凝固治療】


笠井耳鼻咽喉科クリニック・自由が丘診療室


【レーザーによるいびきの手術 Laser Assisited Uvula Palatoplasty について】
 単純イビキ症や軽症の閉塞性睡眠時無呼吸症に伴うイビキの方が手術の対象となります。
 局所麻酔下に、レーザーを使って口蓋垂とその周辺の余分な粘膜を蒸散させる手術です。
 手術は耳鼻咽喉科の診察治療椅子に座ったままで施行できます。
 まず最初に、ゼリー状の麻酔薬をのどの奥に含んで10分ほど「アー」と、うがいをする要領でのどの表面麻酔をします。これで、のどの「ウェッ」となる嘔吐反射を防ぎ、手術中に楽に息ができます。
 次に、口蓋垂や咽頭の奥の粘膜表面に麻酔薬のスプレーをします。最初のうがいの麻酔と次の局所注射麻酔の補助となります。
 最後に3〜4ccの局所麻酔薬を切除する口蓋垂と軟口蓋周囲に注射し、数分待って麻酔薬が充分に浸透してから手術を始めます。
【手術一般について】
 肥満傾向であり、高血圧・不整脈などの心臓血管系の疾患や糖尿病などの全身疾患などがある方は、入院して厳重な管理の元に手術を受ける必要がありますので、外来手術には向きません。
 どのような手術でもリスクが皆無と言うことはありません。外来日帰り手術といえども同様です。手術時の局所麻酔に伴うリスクには、局所麻酔剤中毒やショック、注射や手術の緊張感から生じる心因性反応などのアクシデントが希ではあっても起こることがあります。外来日帰り手術が可能であるといっても、入院手術と比較して安全度がより高いということではありません。手術後の経過も個人差が大きく、以下に示すようなリスクを常に伴います。
 外来日帰り手術を成功させる為には、医師や看護婦が付きっ切りで看護する入院治療と比較して、より厳格で確実な患者さんご自身の自己管理が求められます。遠隔地の方で通院出来ない時は、経過観察をしていただけるかかりつけ医院に事前の連絡を取っておかれるほうがよいでしょう。また手術当日は一緒に帰っていただける同伴者がおられると安心です。
【いびきの手術後に注意していただくこと】
 手術後に起こる色々な問題は、以下の指示に従っていただけば、最小限度にすることが出来ますので、注意深く読んで、その指示に厳重に従ってください。
 手術後、デスクワークなど通常の作業はすぐにでも出来ますが、24時間内はできるだけ安静を保つようにしてください。2週間はストレスを避け、スポーツや肉体労働などの激しい活動は止めてください。
●出血について
レーザー手術後の出血は殆どありませんが、少量のにじむような出血が希にあります。激しくうがいをしたり、カッと唾を出したり、喫煙は出血しやすい行為ですので避けてください。出血は術創が安定する術後2週間位まで起こり得ますから、無理は禁物です。
●腫脹について
手術後の腫れは、程度の差はありますが、術後の正常な反応です。腫脹は術後48〜72時間が一番強くなります。
●感染について
健康人の手術で感染を起こすことは希ですが、少しでもその危険を減らすために抗生物質を飲んでいただきます。
●痛みについて
いびきの手術後3〜4日間、強い扁桃炎のような痛みが出ることが多く、特に飲み込むときに起こります。不快な状態は1週間以上続きますので、症状を和らげるために消炎鎮痛剤やうがい薬を処方いたします。
●食事について
手術当日は市販のゼリー状の流動食がおすすめです。その後は徐々に柔らかい食事をとるようにして下さい。カリカリしたもの、熱いもの、揚げ物、油もの、スパイスのきいたもの、酸味のあるものは手術部位を刺激しますので避けてください。具体的には、カツ、フライ、せんべい、唐辛子、オレンジジュース、炭酸飲料などを避けてください。術後、最初の数日間はアルコールは飲むべきではありません。
●口内のケアについて
最初2日間は2時間ごとに優しくうがいをして、口をゆすいで下さい。その後1週間は1日数回軽い「うがい」を続けて下さい。
●タバコについて
喫煙は手術部位に最も悪い刺激になり、痛みなどの不快感をひどく悪化させます。切除創が治癒するのに最低でも術後2週間はかかります。その間は程度の差こそありますが、のどに痛みや違和感があります。タバコは傷の治りを遅らせ、感染の危険性を著しく増加させますので、絶対に止めてください。
喫煙者は、健康のためにも、これを機会に禁煙されてはいかがでしょうか。タバコを止めるのがつらい方には、健康保険はききませんが、ニコチンテープやニコチンガムも用意しています。
●その他
加湿器は、とくに冬の季節には、のどの乾燥を防ぐのに有効です。
前から飲んでおられる薬がある場合は、続けて飲んでください。
●再診の目安
術後経過が良好であれば、再診は絶対必要というわけではありませんが、以下の目安で受診していただくのが理想的です。
1.術後の強い炎症がとれてくる1週間後:痛みや炎症が強く残っている場合、お薬を適宜追加します。
2.手術の反応がほぼ消失する1ヶ月後:手術の成否に関して、おおよその評価の出来る時期です。
3.のどの形がほぼ決まる3ヶ月後:いびきの改善度の確認と、
改善度の悪い方や咽頭の狭窄などが起きているような場合には修正追加手術の可能性についての検討をさせていただきます。
4.手術部位の瘢痕収縮が治まり、長期効果に関しての評価が下せる1年後位にもみせていただくとよいでしょう。
イビキの治療はのどの手術だけで完結するものではありません。 いびきの手術後にも、肥満傾向の方はダイエットの継続を、鼻疾患がある方は治療で鼻の通りを良くしてください。
●何か問題や疑問があれば、ためらうことなく連絡をして下さい。
 笠井耳鼻咽喉科クリニック